Operative Therapie

Die Möglichkeiten der modernen Wirbelsäulenchirurgie sind heute sehr weit entwickelt. Die oberste Zielsetzung ist nachwie die Behandlung mit konservativen Therapiemöglichkeiten. Es gibt aber jedoch auch Krankheitsverläufe bzw. Erkrankungsstadien, die einen operativen Eingriff aus medizinischer Sicht notwendig machen. Hier muss der erfahrene Wirbelsäulenchirurge den Eingriff möglichst schonend vornehmen. Dbetroffene Gewebe soll bestmöglich erhalten werden und der postoperativen Genesungsprozess somit auch bestmöglich unterstützt werden.

In der modernen Wirbelsäulenchirurgie ist dies heute oftmals mit sogenannten minimal-invasiven Methoden und Verfahren möglich.

Der kleinste Eingriff in den menschlichen Körper, also die Intervention geringster Invasivität, ist zweifellos die Punktion mit einer Nadel. Sie erfolgt perkutan, durch die Haut (Vgl. Interventionelle Schmerztherapie). Streng genommen dürfte kein anderer Eingriff als minimal-invasiv bezeichnet werden, da die Gewebeverletzung durch jedes andere Instrument immer größer sein wird.

Insofern ist es wichtig zu verstehen, dass es sich bei der Minimal-Invasiven Chirurgie um ein Prinzip der Verhältnismäßigkeit handelt. Das bedeutet, Art und Umfang des minimalen Zugangsweges werden durch die notwendige chirurgische Maßnahme definiert und nicht umgekehrt. Mithilfe der richtigen Technik und spezieller Instrumente kann selbst ein hoch komplexer chirurgischer Eingriff sehr viel schonender durchgeführt werden, als im klassischen offenen Verfahren. Minimale Invasivität ist also immer relativ zum Ergebnis, darf sich aber nicht als Selbstzweck genügen!

Sie darf vor allem keine Kompromisse zulasten der Sorgfalt und der Qualität bedeuten und damit zu schlechteren Ergebnissen führen. Minimale Invasivität darf nie für sich alleine stehen!

Bei ohnsorge spine service werden prinzipiell sämtliche operativen Eingriffe minimal-invasiv unter Nutzung von Mikroskop und Mikroinstrumenten durchgeführt. Das heißt aber nicht, dass es in erster Linie auf einen kleinen Hautschnitt ankommt. Ein solcher hat sicher ästhetische Vorteile. Viel wichtiger ist die sanfte Behandlung der Weichgewebe, zu denen auch die Haut zählt. Diese sollte keinesfalls zu stark gedehnt werden, da sie sonst nicht gut heilt. Unser besonderes Augenmerk gilt der Schonung der Muskulatur. Diese wird möglichst nicht abgelöst, zerschnitten und zerstört, sondern stumpf im Faserverlauf gespalten und sanft gedehnt. Dies ermöglicht eine rasche Heilung ohne große Narben und damit eine schnelle Rehabilitation. Denn nur eine erhaltene Muskulatur kann nach einer OP auch erfolgreich beübt werden.

Indikation für vertebrale Augmentation
Vertebrale Augmentation

Einbrüche der Wirbelkörper, wie sie leider oft im Rahmen der Osteoporose und bestimmten anderen Stoffwechselerkrankungen, durchaus aber auch als Folge eines Unfalls auftreten, erfordern nicht immer eine große Operation. Vielfach ist eine konservative Behandlung ausreichend. Nicht selten führt die Instabilität des frakturierten Knochens über eine ständige Reizung der empfindlichen Knochenhaut zu so starken Schmerzen, dass eine externe Stabilisierung mittels Korsett nicht ausreicht und eine interne Verfestigung (Augmentation) des Wirbelkörpers erforderlich ist. Es handelt sich um die Aufspritzung des schwammartig aufgebauten Geflechtknochens (Spongiosa) im Innern des Wirbelkörpers mit aushärtenden Substanzen (Polymeren). Über eine etwas dickere Nadel wird in perkutaner minimal-invasiver Technik ein Instrument eingeführt, welches zunächst den Wirbelkörper wieder aufrichtet. Dazu dient entweder ein Ballon, der gleich darauf wieder entfernt wird, oder ein im Wirbelkörper verbleibendes kleines Implantat. Anschließend werden die verbliebenen Hohlräume mit einem Kunststoff, natürlichen Knochenbestandteilen oder einem mineralischen Knochenersatzmaterial aufgefüllt.

  • Kyphoplastie
    Aufrichtung mittels Ballon-Dilatation und Aufspritzung mit PMMA, einem bewährten Werkstoff in der orthopädischen Chirurgie, der z. B. auch in der Gelenk-Endoprothetik seit Jahrzenten angewendet wird. Der Kunststoff wird sehr hart, was einerseits zu einer besonders hohen Stabilität des behandelten Wirbelkörpers führt. Andererseits werden vereinzelt Frakturen angrenzender Wirbelkörper beobachtet, was auf die Steifigkeit des Materials zurückgeführt wird, die sehr viel höher ist, als die des normalen und vor allem des osteoporotisch geschwächten Knochens. Gilt mittlerweile als Standard-Verfahren.
  • Elastoplastie
    Aufrichtung mittels Ballon-Dilatation und Aufspritzung mit VK100, einem speziellen elastischen Kunststoff, der weniger hart ist und geringere Gefahr für eine Überlastung und Fraktur angrenzender Wirbelkörper darstellt, als PMMA. Besonders zu empfehlen bei starker Osteoporose oder Bruch gleich mehrerer Wirbelkörper.
  • Spine Jack®
    Aufrichtung mittels Implantat, ähnlich dem Wagenheber-Prinzip. Dieses wird im Wirbelkörper stabilisiert durch Auffüllen des Wirbelkörpers mit ein wenig PMMA oder anderen Substanzen. Besonders für Unfallverletzungen geeignet.

 

Ein kurzes Video soll Ihnen das veranschaulichen.

Druck auf die Nervenwurzeln muss immer schnellstmöglich genommen werden, um dauerhafte Schädigungen zu vermeiden. Ist der Raum für die Nerven zu eng, werden sie durch bestimmte anatomische Strukturen komprimiert. Eine solche Enge nennt man Spinalkanalstenose. Gründe dafür gibt es viele. Durch einen Unfall oder einen Bandscheibenvorfall kann es zu einer plötzlichen Einengung kommen. Durch schleichende Prozesse im Rahmen von Verschleißerkrankungen oder durch eine zunehmende Instabilität kann das langsam vonstatten gehen. Einen operativen Eingriff zur Entfernung dieser Strukturen zwecks Entlastung der Nerven nennt man Dekompression. Dabei werden Knochen und Weichgewebe entfernt und der den Nerven zur Verfügung stehende Raum erweitert. Die dazu verwendeten chirurgischen Techniken sind vielfältig. Meist erfolgt der Eingriff mikrochirurgisch unter dem Mikroskop oder endoskopisch.

Die Entfernung eines Bandscheibenvorfalls besteht heute in der Entfernung der durch den eingerissenen Faserring vorgefallenen Anteile des weichen Kerns der Bandscheibe (lat. – nucleus / dtsch. – Kern) und wird als „Nukleotomie“ bezeichnet. Früher wurde, um einen erneuten Vorfall von restlichem Gewebe aus dem Innern zu vermeiden, dieses vollständig entfernt. Heute nimmt man von dieser Form der Rezidivprophylaxe nach Möglichkeit abstand, da der Verschleiß der Bandscheibe sonst rasant zu nimmt und starke Kreuzschmerzen resultieren können. Die Entfernung eines größeren Vorfalls ohne Kontakt zum übrigen Kerngewebe der Bandscheibe bezeichnet man als „Sequestrektomie“. Die Operation wird heute standardmäßig endoskopisch durchgeführt. In speziellen Fällen empfiehlt sich aber der Einsatz des Mikroskopes, da dieses nicht nur ein zweidimensionales Bild wie das Endoskop, sondern ein schärferes dreidimensionales Bild und insgesamt eine bessere Übersicht bietet.

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Das Prinzip ist dasselbe wie die Spiegelung von Gelenken (Arthroskopie), nur sind die Instrumente noch sehr viel kleiner. Über das Endoskop wird das Operationsfeld mit Flüssigkeit gespült, wird diese gleichzeitig wieder abgesaugt, werden winzige Instrumente vorgeführt und wird das Ganze permanent mittels Glasfasertechnik optisch überwacht und auf einem Monitor verfolgt. Das Endoskop selbst ist nur etwa so groß wie ein dünner Bleistift. Somit ist nur ein kleiner Einstich in die Haut erforderlich, um beispielsweise einen Bandscheibenvorfall mit einer Mikro-Faßzange zu entfernen, oder eine Verengung der Nervenkanäle mittels einer Mikro-Fräse zu beseitigen. Da keine nennenswerte Begleitverletzung der Muskulatur auftritt, resultiert in der Regel sofortige Beschwerdefreiheit. Der Patient kann sofort aufstehen und sogar mit der Rehabilitation einschließlich spezieller Übungsbehandlung der Muskulatur beginnen.

Das Operieren mit kleinsten Instrumenten ist in der Wirbelsäulenchirurgie Standard. Dies gebieten schon allein die anatomischen Verhältnisse im Spinalkanal. Gleiches gilt für den Einsatz des Mikroskopes. Unter diesem sind selbst feinste Strukturen erkennbar und lassen sich so wesentlich besser auseinanderhalten. Dies ist zum Beispiel wichtig, wenn Verknöcherungen oder ein Bandscheibenvorfall entfernt werden müssen, um Druck von den Nerven zu nehmen. Diese müssen eindeutig identifiziert werden, um nicht verletzt zu werden. Fremdkörper oder Verklebungen, die mit bloßem Auge kaum erkennbar sind, lassen sich unter dem Mikroskop mit Hilfe von Mikro-Instrumenten sicher angehen. Die vielen sehr feinen Blutgefäße im Wirbelkanal können so ebenfalls sauber umgangen oder verödet werden. Dies reduziert das Blutungsrisiko erheblich.

Die Mikrochirurgie kommt im Bereich der Nerven immer zum Einsatz, egal, ob der Hautschnitt besonders klein bleiben kann oder aus bestimmten Gründen eher groß angelegt werden muss.

Bei schmerzhafter Überlastung der kleinen Wirbelgelenke oder einer gewissen Instabilität zwischen zwei Wirbelkörpern ist eine Abstützung zwischen den Dornfortsätzen sinnvoll. Hierfür stehen sehr viele unterschiedliche Implantate mit jeweils besonderen Vorteilen, aber auch Nachteilen zur Verfügung. Die Auswahl des richtigen Implantates erfolgt individuell in Abhängigkeit von diversen Faktoren, die bei jedem Patienten unterschiedliches Gewicht haben. Grundsätzlich eignen sich diese Platzhalter auch im Rahmen einer mikrochirurgischen Dekompression des Spinalkanals, um einer Instabilität durch Entfernung tragender Knochenstrukturen vorzubeugen. In jedem Fall handelt es sich um eine dynamische Form der Stabilisierung. Das heißt, bestimmte Bewegungsspielräume werden eingeschränkt, andere nicht. In keinem Fall wird die Beweglichkeit vollständig eingeschränkt.

Vielfach besteht zwar eine Indikation zu einer Stabilisierung eines Wirbelsäulenabschnittes, nicht aber zwangsläufig zur vollständigen Fixierung. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn eine Verengung der Nervenkanäle (Spinalkanalstenose) beseitigt werden muss und eine daraus folgende Instabilität zu erwarten ist, die zu einer erneuten Verengung führen könnte oder wenn eine mechanische Überlastung der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) besteht. Durch verschiedene Methoden kann aber eine dynamische Stabilisierung erfolgen, die zwar in gewissem Masse die Beweglichkeit zweier Wirbelkörper zueinander einschränkt, die Funktion der Bandscheibe aber erhält. Solange die Bandscheibe gut erhalten und auch nicht schmerzhaft ist, gibt es ja keine Indikation diese zu versteifen. Anders als bei der Indikation zu einer Bandscheibenprothese besteht die Problematik nicht im vorderen Abschnitt der Wirbelsäule (vordere Säule), sondern im hinteren Abschnitt (dorsale Säule). Die Situation ist also genau umgekehrt.

Bei der dynamischen Form der Spondylodese erfolgt die Stabilisierung über Schrauben und spezielle Stäbe. Diese sind nicht durchgehend rigide, sondern haben ein bewegliches Modul, welches eine Vor- und Rückbeugung zulässt. Hierdurch wird die Bandscheibe zwar teilweise entlastet, in ihrer Funktion als Puffer und Bewegungseinheit aber grundsätzlich erhalten.

Bei vielen Wirbelsäulenleiden ist eine zeitweise oder dauerhafte Versteifung bestimmter Wirbelsäulenabschnitte erforderlich. Ein schwerer Wirbelkörperbruch beispielsweise benötigt genauso wie ein kompliziert gebrochenes Bein absolute Ruhe, die sich nur durch eine operative Maßnahme herstellen lässt. Die rigide Fixierung wird dies über Schrauben und Stäbe erreicht. Bei Tumoren, Infektionen, Fehlstellungen und schweren Formen degenerativer Erkrankungen verhält es sich ähnlich. Führt die Heilung nicht zu einer ausreichenden Stabilität müssen diese Implantate auch im Körper verbleiben. Dies ist führt keinesfalls zwangsläufig zu einer Beeinträchtigung der Beweglichkeit des Patienten. Im Gegenteil, oft führt die rigide Fixierung bestimmter Wirbelsäulenabschnitte zu einer Entspannung der zuvor schmerzhaft verkrampften Muskulatur, sodass der Patient anschließend wieder mobil ist. Da der maximal mögliche Bewegungsspielraum der Wirbelsäule im Alltag normalerweise nicht benötigt wird macht sich die teilweise Versteifung der Wirbelsäule für den Patienten auch kaum bemerkbar.

Als erheblicher Nachteil der Spondylodese galten bislang die weitläufige chirurgische Freilegung der knöchernen Wirbelsäule und die daraus resultierenden schweren Vernarbungen der Muskulatur. Mit der Entwicklung modernster minimal-invasiver Instrumentarien ist es jetzt stattdessen möglich, die Schrauben und Stäbe über kleine Einschnitte der Haut und durch sanfte Dehnung der Muskulatur außerordentlich schonend einzubringen. Es entstehen nur feine Narben, die die Funktion der Muskulatur nicht beeinträchtigen. Das Verfahren zeichnet sich durch kürzere OP-Zeit, deutlich geringere Blutung, sehr viel weniger Schmerzen und eine bedeutend schnellere Rehabilitation selbst nach einem langstreckig stabilisierenden Eingriff aus. Bei ohnsorge spine service ist die perkutane Spondylodese jahrelanger Standard.

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Die degenerative Erkrankung einer Bandscheibe (engl. – Degenerative Disc Disease, DDD) oder ihre Verletzung kann dazu führen, dass sie an Substanz und Funktion verliert. Auch kann es sein, dass sie schmerzhaft wird („Discogener Schmerz“). Der Höhenverlust der Bandscheibe führt langsam zu einer zunehmenden Überlastung der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke). Über Risse im äußeren Faserring der Bandscheibe kann es zu Bandscheiben-Vorwölbungen oder gar –Vorfällen kommen.
Für lange Zeit galt die Versteifung als einzige operative Behandlungsmöglichkeit.

Ist aber nur die Bandscheibe von substanzieller Zerstörung betroffen und nicht auch die Facettengelenke, ist es natürlich sinnvoll auch nur die Bandscheibe zu ersetzen – und zwar durch ein bewegliches Implantat. Seit ca. 30 Jahren gibt es sehr gute Erfahrungen mit prothetischem Ersatz der Bandscheibe.

Nachteile bisher üblicher Prothesen waren ihr mehrteiliger Aufbau, übermäßige Beweglichkeit und mangelnde Dämpfung. Diese Prothesen-Typen ähnelten in vielem Gelenkprothesen; die Bandscheibe ist aber nun einmal kein Gelenk! Dadurch konnte es einerseits zu einem tragischen Verrutschen der Bestandteile, andererseits zu einem Einsinken der Prothese in den weicheren Knochen kommen.

Ziel einer modernen Prothese muss es sein, die Bandscheibe möglichst naturgetreu zu ersetzen und damit ihre Funktion als Puffer und bewegliche Struktur zu erhalten.

Bei ohnsorge spine service kommen nur Monoblock-Bandscheiben-Prothesen der neuesten Generation zum Einsatz. Die naturgetreuen Eigenschaften des Kerns dieses Prothesentyps dient vor allem dem Ersatz der natürlichen Eigenschaft der Bandscheibe als elastischer und darum formbarer Dämpfer, der Bewegung nicht nur zulässt sondern auch abfedert. Diese Art von Bandscheibenprothese imitiert die funktionellen Eigenschaften der natürlichen Bandscheiben wesentlich besser als Vertreter früherer Generationen.

Je nach den individuellen anatomischen Gegebenheiten und funktionellen Anforderungen hat das eine oder andere Produkt Vorteile.

Ist das Bandscheibenfach weitgehend erhalten wird ein Implantat bevorzugt, dessen Ober- und Unterflächen den Rundungen im Zwischenwirbelfach entsprechen und dass sich der Anatomie des menschlichen Körpers damit anpasst. Hierdurch wird eine hohe Primärstabilität erzielt, die Prothese kann so kaum noch verrutschen.

Bei relativ weit fortgeschrittenen Veränderungen der Grund- und Deckplatten geht die natürliche Kuppelform des Bandscheibenfachs verloren. Im Sinne der Primärstabilität ist es dann sinnvoller ein Implantat zu wählen, welches mit gezackten Kielen im Knochen fest verankert wird.

Durch die Beschichtung mit Kalziumphosphat wird das Einwachsen des Knochens in die Oberflächen der Prothesen erleichtert. Bei erfolgter knöcherner Integration spricht man dann von der Sekundärstabilität.

Entscheidet man sich für ein modernes Implantat, muss man grundsätzlich berücksichtigen, dass keine über einen längeren Zeitraum gemachtem Erfahrungswerte vorliegen, was die tatschliche Haltbarkeit und Verträglichkeit angeht, selbst wenn verfügbare Studiendaten gute oder hervorragende Ergebnisse erwarten lassen. Nötigenfalls lässt sich eine Bandscheibenprothese recht einfach und schonend wieder entfernen und gegen einen festen Platzhalter ersetzen. Umgekehrt ist dies aber nicht der Fall.

Bei der schmerzhaften Verschleißerkrankung der Bandscheibe (Degenerative Disc Desease) gilt die Anlage einer knöchernen Fusion des Bandscheibenfaches und der kleinen Wirbelgelenke weltweit als Goldener Standard.

Die Operation dient dazu, den natürlichen, aber extrem langwierigen Krankheitsverlauf maximal zu beschleunigen. D. h. die Bandscheibe und die Knorpelflächen der Gelenke werden operativ entfernt und körpereigener Knochen oder künstlicher Knochenersatz wird angelagert. Im Querschnitt der Wirbelsäule bedeutet das, dass im gesamten Umkreis (360°) des Spinalkanals eine knöcherne Fusion angrenzender Wirbelkörper erzeugt wird. Das Anfrischen des Knochens und die Anlagerung von Knochen und Knochenersatzmaterial im rückwärtigen Bereich der Wirbelsäule erfolgt als sogenannte posteriore oder posterolaterale Fusion.

Der natürliche Umbau des Gewebes zu Knochen dauert Jahrzehnte und oft erlebt der schmerzgeplagte Patient die erlösende Verknöcherung gar nicht mehr. Durch den Verschleiß der Bandscheibe resultiert aber auch ein Höhenverlust. Dadurch wiederum kommt es oft zu einem schmerzhaften Engpass für die Nerven mit dem Risiko von Lähmungen und anderen neurologischen Schäden. Mit der Operation muss dann für eine optimale Stellung der Wirbelkörper zueinander und für freie Passage der Nerven gesorgt werden. Dies erfolgt als mikrochirurgische Dekompression, Ersatz der Bandscheibe mittels eines korbartigen Platzhalters (engl. – cage) und anschließende rigide Fixierung mittels Schrauben und Stäben (Spondylodese).

Der Platzhalter dient der stabilen Rekonstruktion der Höhe des Zwischenwirbelraums und bietet damit die Möglichkeit der Anlagerung von Knochen und von Heilung anregenden Substanzen. Der Körper erhält so Fläche und Substanz, um das Fach mit eigenem Knochen aufzufüllen. Es gibt verschiedene Implantate aus Metall und aus Kunststoff, die unterschiedliche Vor- und Nachteile mit sich bringen und daher für jeden Patienten individuell ausgewählt werden. Bei ohnsorge spine service kommt unter anderem auch das derzeit modernste Implantat zum Einsatz, welches fast alle Vorteile auf sich vereint. Es handelt sich um die Kombination eines Platzhalters aus besonders verträglichem Kunststoff knochenähnlicher Steifigkeit mit Deckplatten aus einem mikroporösen Metall, welches durch die raue Oberfläche zu einer sofortigen rutschfesten Verankerung zwischen den Wirbelkörpern und beschleunigter knöchernen Einheilung beiträgt.

Die Entfernung der Bandscheibe und die Vorbereitung zur Fusion können auf verschiedenen Wegen erfolgen:

  • ALIF (Anteriore Lumbale Intercorporelle Fusion)
    Von vorne; durch die Bauchhöhle; an den großen Blutgefäßen vorbei.
  • XLIF (Extrem Laterale Lumbale Intercorporelle Fusion)
    Von der Seite; ohne Kontakt zu den Nerven.
  • PLIF (Posteriore Lumbale Intercorporelle Fusion)
    Von hinten; durch die Mitte; durch den Rückenmarkkanal an den Nerven vorbei.
  • TLIF (Transforaminale Lumbale Intercorporelle Fusion)
    Von hinten; seitlich; ohne Kontakt zu den Nerven.
  • mini-TLIF (Minimal-invasive Transforaminale Lumbale Intercorporelle Fusion)
    Die schonendste Form der 360°-Fusion erfolgt in der Kombination der perkutanen Spondylodese mit der Transforaminalen Lumbalen Intercorporellen Fusion (TLIF), welche über denselben kleinen Zugang durchgeführt wird, über den die Schrauben implantiert werden. Diese Methode zeichnet sich wie die perkutane Spondylodese durch kürzere OP-Zeit, deutlich geringere Blutung, sehr viel weniger Schmerzen und eine bedeutend schnellere Rehabilitation aus. Bei ohnsorge spine service ist diese Form der Fusion jahrelanger Standard.
Skoliose
Skoliose nach OP

Bei Unfällen, Tumoren, Infektionen, Fehlbildungen und schweren Formen degenerativer Erkrankungen kommt es oft zu starken strukturellen Veränderungen an der Wirbelsäule. Diese Verformungen erfordern eine operative Korrektur, um schwerwiegende Folgen abzuwenden. Konkrete Beispiele bei jungen ebenso wie bei älteren Menschen sind Frakturen, also Knochenbrüche, Wirbelgleiten oder Skoliosen.

Mithilfe verschiedener Implantate und Instrumentarien können die Korrekturen durchgeführt und fixiert werden, so dass die körpereigene Heilung das Ergebnis dauerhaft sicherstellen kann. Es handelt sich meist um komplizierte Eingriffe, die für jeden Fall individuell anders durchgeführt werden müssen und daher im Vorfeld eingehender persönlicher Gespräche mit dem Operateur bedürfen.

Revision der Wirbelsäule OP

Aus den verschiedensten Gründen kann es sein, dass mehrmals an der Wirbelsäule operiert werden muss. Sei es, dass eine erste Operation nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat, sei es weil nach längerer Zeit andere operationsbedürftige Probleme entstanden sind, eine Revision ist immer sehr viel schwieriger als ein Ersteingriff. Es gibt dann sehr viele wichtige Dinge zu beachten. Daher sollte eine solche Operation nur von sehr erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, die auch weitere Konsequenzen absehen können und zudem in der Lage sind unerwartete Komplikationen zu beherrschen.