Interventionelle Schmerztherapie

Spritzt man ein örtlich wirksames Betäubungsmittel (Lokalanaesthetikum) an den vermuteten Ursprungsort des Schmerzes wird die Funktion der dort befindlichen feinen Nervenendigungen kurzfristig außer Kraft gesetzt. Verschwinden die Beschwerden hierdurch tatsächlich, kann das als diagnostischer Beleg dafür gelten, dass man den richtigen Schmerzgenerator identifiziert hat.

Die Schmerzfreiheit hält zwar meist nur für die Dauer der Wirksamkeit der Spritze an. Jedoch weiß man nun sicher, wo die Therapie anzusetzen hat. Wiederholung der gleichen Injektion, ggf. auch unter Zusatz weiterer Medikamente, bringt dann längerfristigen Erfolg. Einerseits wird die Empfindlichkeit für Schmerzreize herabgesetzt, andererseits eine ursächliche Entzündung wieder beruhigt.

Falls dies nicht reicht, kann man die Nervenfasern durch Applikation hoher Energieformen wie Radiofrequenz, Hitze oder Eis, mit einem speziellen Katheter gänzlich veröden. Da Nerven sich grundsätzlich erholen und wieder ganz neu bilden können, kann es sein, dass die Behandlung nach einiger Zeit wiederholt werden muss.

Als typische Schmerzgeneratoren eignen sich diverse, im Folgenden genannte anatomische Strukturen für diagnostische und therapeutische Infiltrationen, bzw. die Anwendung von Kathetern zur Schmerztherapie.

Die kleinen Wirbelgelenke sind oft Ursache von Kreuzschmerzen. Durch gezielte Injektion von lokalem Betäubungsmittel kann dann der Schmerz tatsächlich auch kurzfristig ausgeschaltet werden. Durch Wiederholung dieser Behandlung unter Zusatz von Kortikoiden kann eine schmerzhafte Reizung der Gelenkkapsel reduziert werden. Falls die Schmerzerleichterung nur von unzureichend langer Dauer ist, kommt die Verödung der schmerzleitenden Nervenfasern mittels Hitze-Behandlung oder Vereisung über einen Katheter in Betracht. Diese hält üblicherweise wesentlich länger an. Jedoch können sich die Fasern auch danach sich wieder regenerieren. Ein Rezidiv (Wiederauftreten der Beschwerden) auch nach einer längeren Phase völliger Schmerzfreiheit ist daher nicht auszuschließen.

Das ISG (Iliosacralgelenk, Kreuz-Darmbeingelenk) ist sehr häufig Ursprung von Schmerzen, verschiedenster Art und Ausprägung. Oft kommt es zu Ausstrahlungen in die Leisten, Oberschenkel und Beine. Meistens lässt sich dies auf eine durch Verkrampfung der umgebenden Muskulatur begründete Blockierung des Gelenkes zurückführen und chirotherapeutisch, also manuell, leicht behandeln. Andernfalls ist die Applikation von lokalem Betäubungsmittel eine gute Möglichkeit, den Schmerz kurzfristig auszuschalten. Die dadurch erreichte Entspannung der verkrampften Muskulatur reicht oft schon aus, damit das Gelenk wieder frei wird. Seltener ist eine Arthrose oder eine andere Veränderung oder Reizung des Gelenkes ursächlich. Dann ist eine Therapie mit Medikamenten erforderlich, die auch lokal mittels einer Injektion verabreicht werden können.

Manche Schmerzen lassen sich eindeutig auf die Reizung einer Nervenwurzel zurückführen (radikuläre Symptomatik). Manchmal sind andere Umstände für gleichartig imponierende Beschwerden verantwortlich (pseudoradikuläre Symptomatik). Besteht diesbezüglich noch Unklarheit, so führt eine Injektion von lokalem Betäubungsmittel an die betreffende Nervenwurzel unter Umständen zur sofortigen Schmerzfreiheit (Nachweisdiagnostik). Es kann dann mit einer spezifischen Therapie begonnen werden. Führt die Spritze nicht zur deutlichen Besserung der Beschwerden, so ist die Nervenwurzel nicht maßgeblich für die Entstehung der Schmerzen (Ausschlußdiagnostik).

Durch Umflutung der Rückenmarkshaut (Dura mater) mit lokalen Betäubungsmitteln werden alle im Spinalkanal verlaufenden Nervenstrukturen erreicht. Dadurch entsteht einerseits für die Dauer der Wirksamkeit der Medikamente eine deutliche Reduzierung der Schmerzen, die oft nicht mehr in gleicher Intensität zurückkehren. Andererseits resultieren für diese Zeit Lähmungen der durch diese Nerven versorgten Muskeln. Daher muss der Patient nach einer solchen Behandlung eine Zeit lang ruhen und darf nicht aufstehen. Durch die Behandlung kann das Schmerzniveau nicht selten dauerhaft abgesenkt und die Beschwerden damit erträglich gestaltet werden. Dies gilt aber nicht immer. Neue Studie zeigen, dass bei einer hochgradigen strukturellen Verengung des Spinalkanals keine dauerhafte Besserung zu erreichen ist.

Wird eine strukturelle Veränderung der Bandscheibe beobachtet und ein dadurch bedingter discogener Schmerz vermutet, lässt sich durch Einspritzung von Röntgen-Kontrastmittel die Veränderung im Röntgenbild besser darstellen. Das gilt besonders für das Maß der Zerrüttung der Bandscheibe, einen vermuteten Riß im äußeren Faserring oder ein Bandscheibenvorfall.

Durch die Volumenerhöhung im Innern der Bandscheibe steigt der Druck an. Normalerweise ist dies schmerzlos. Bei einem tatsächlichen discogenen, d. h. von der Bandscheibe ausgehenden, Schmerzsyndrom führt diese Druckerhöhung zur Provokation des bekannten Schmerzes. Man nennt dieses diagnostische Verfahren im Rahmen der Discografie „Distensionstest“. Man weist hierdurch einen eindeutigen Zusammenhang zwischen einer Bandscheibenveränderung und den konkreten Beschwerden des Patienten nach. Eine zielgerichtete Behandlung der Bandscheibe ist dann sinnvoll. Manchmal entspricht der Schmerz aber nicht den vom Patienten geklagten Beschwerden, sodass die Bandscheibe als Ort der Schmerzentstehung (Schmerzgenerator) ausscheidet und somit eine Behandlung nicht erfordert. Man dieses Ausschlußdiagnostik. Bei einem Kontrastmittelabfluß über einen Riß im Faserring, wie das bei einem Bandscheibenvorfall oft vorkommt, läßt sich allerdings unter Umständen kein Druck in der Bandscheibe aufbauen. Hierdurch ist das Verfahren in seiner Aussagekraft in bestimmten Fällen eingeschränkt.

Durch Zusatz von lokalem Betäubungsmittel wird ein provozierter Schmerz gleich wieder unterbunden und die Erkrankung damit auch gleich erstmals schmerztherapeutisch behandelt. Neuere Studien belegen, dass die Applikation von lokalem Betäubungsmittel gesunde Bandscheiben schädigen könnte. Daher wird dieses früher weit verbreitete Verfahren heute nur sehr restriktiv in Fällen eingesetzt, da eine Schädigung der Bandscheibe bereits gesichert ist.

Durch Positionieren eines sehr dünnen Katheters über eine Nadel im Innern einer Bandscheibe können darin im Zuge einer Erkrankung entstandene sehr feine Nervenendigungen verödet werden, die für die Entstehung, bzw. die Weiterleitung von Schmerzen verantwortlich sind. In einer anderen Variante der Methode kann auch eine Bandscheibenvorwölbung gezielt zum Schrumpfen gebracht werden, um eine Druckentlastung der Nerven im Spinalkanal zu erreichen. Beides ist das Resultat einer hohen Hitze, die aber nur auf sehr kleinem Raum rund um die Katheter-Hitze entsteht und darum gut steuerbar ist. Die Behandlung ist nicht gefährlich und nicht schmerzhaft.

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